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醫療險,如何買才保險?

房東:怪怪美女
發表時間:2012-07-26




醫療,如何買才保險? (本文出自 康健雜誌 16期)

有人保了一大堆醫療,生病時卻還要付上一大筆醫藥費。面對各式各樣的醫療,你該知道什麼,以為自己爭取最佳保障?

文.黃惠鈴



有了全民健保,生病沒負擔?!如果你這麼想,恐怕會大失所望。

27歲的張毓婷在一家大型連鎖書店任職,她父親就是這個錯誤觀念的其中一位受害者。

52歲的張爸爸與老一輩人的觀念相同,一向反對投保。迫於親戚拉保險的人情壓力,他不得已勉強買了壽險、意外險、醫療、癌症險等。

但張爸爸的一位朋友告訴他,既然已經有全民健保了,何必多浪費錢額外保險,張爸爸一聽覺得有道理,便要業務員幫他取消醫療

誰知不久,張爸爸竟診斷出得了直腸癌。向保險公司申請理賠時,才發現業務員幫他連癌症險也取消了,等於什麼醫療方面的保險都沒有,完全無法獲得理賠,所有健保不給付的花費,都得自掏腰包。

張爸爸至今進出醫院治療已三次,每次住院所打的化療藥一針要3萬6千元,高蛋白營養劑一瓶50c.c.要1600元,住雙人病房每天須付1200元,有次住院曾長達三個多月。

林林總總加起來,罹病一年多以來,張家已花了七十幾萬的醫藥費。龐大的支出,遠超過張爸爸所想像。深感拖累家人,張爸爸心情相當沈重,有次還打算在醫院浴室裡尋短……

相較下,徐美菱的妹妹就幸運多了。

她妹妹罹患乳癌,已接受治療半年, 醫藥費花了將近三十萬。不過,因為罹病前已有保險,她妹妹放心地要醫生幫她打一針六萬元、效果最好的化療藥劑,至今已打了四次,接下來還要打六次;另外,也放心地打一針一千多元的止吐針,減輕不適。因為這些花費,保險公司都會給付,她們自己一毛錢都不用出。

雖然徐美菱知道有了健保,她妹妹須自付的醫療費用已少了釵h,但面對作化療用的藥劑、止吐針、營養針等,健保不給付、得自掏腰包的情況,徐美菱還是忍不住激動地批評:「不要覺得健保很夠用,完全不夠,幫助不大。」


健保只是基本保障

健保真的令人失望嗎?消基會保險委員會委員、淡江大學保險系副教授林麗銖指出,民眾本來就不應該對政府保險期望太大:「它本來給的只是基本的保障。」

想獲得超出基本或是更好的醫療保障,就得藉助其他來源。

而健保在民國83年開辦時,保險業者原本擔心市場會被健保搶走,但四年多來,商業醫療保險的市場反而有增無減,持續發燒熱賣。

「健保實施後,國人對健康的風險意識被喚起,」安泰人壽執行副總經理石寶忠分析。

依據壽險公會統計,和民國86年相較,87年的保險市場,健康險(包含團體與個人健康險)的成長率為31.4%,遠高於壽險13.8%、傷害險17.8%的成長率。其中,個人健康險更成長了34.1%,顯示愈來愈多人懂得預先規劃醫療風險。


醫療保險其實不僅是風潮,事實上也確實有必要。

30歲的林忠賢幾個月前發現罹患某種罕見的胚胎瘤。本身有投保醫療,住院接受治療時,眼見太多是否投保商業醫療的差異,而相當感慨。

他說,住院時,為想求個清靜、住得舒適,一般病人都會想搬出三或五人同住的健保病房,搬到雙人房甚至單人房。
他起初無法理解,為何與他同樣是住雙人房的幾個重症病友,會要求家人把他們換到便宜釵h的健保病床。後來才曉得,因為他們未保醫療保險,無力額外負擔每天至少需一千元以上的病房差額費。

馬偕醫院社會服務室主任陳景松指出,有了全民健保後,的確讓釵h病人如釋重負,但還是有一些人因付不起自付額等費用,經濟陷入困頓。

民國87年馬偕醫院社服室協助的個案中,因社會資源問題(即經濟因素)而求援的病人,即佔28%,約三千人左右,僅次於因情緒問題(34%)而求援的。


醫療補不足

對於這種情形,陳景松認為,求援者個人或家庭如在健保之外,還規劃另一個醫療保險,他們因病而造成的經濟壓力,將大大減輕。而且:「健保是陽春型,如有額外的保險,可選擇較好的醫療內涵,」他說。

除有能力住較好的病房,不須籌措病房差額的費用外,在醫療方面,還有釵h健保不給付或須自費負擔的項目,例如:指定醫師費、特殊用藥、醫材、看護費等。至於非醫療方面,例如因生病無法工作的損失,健保也未給付。


有了醫療保險,則可補健保不足之處。

醫療保險與全民健保兩者是互補作用,」中央健保局副總經理、陽明大學衛福所副教授劉見祥指出。為了滿足個人對醫療的不同需求,可能得尋求如商業保險等其他的保障途徑。

不過,在適時尋求更好、更完整的醫療照護,降低個人風險的好處的同時,你是否也能了解醫療保險的局限,或是擁有正確觀念,而不是又買了另一個形式的「健保」呢?


醫療保險的迷思

以下是民眾對醫療保險可能抱持的幾個錯誤迷思,試試看你了解多少:


■1.投保後,健康出問題就可獲理賠?

首先,要看你保的險種。目前推出的醫療種可分為住院醫療、重大疾病險、防癌險三類。尤其住院醫療已成為市場主流產品。但如果你保的是「住院」醫療,則只有當你因疾病住院,保險公司才會給付相關費用。

徐美菱的妹妹保的其中一個保險即是住院醫療。要做化療時,醫院只通知她妹妹在作化療時,坐在椅子吊一劑需六萬元的藥,吊完就回家。因未住院,即無法申請保險給付,徐美菱的妹妹趕緊跟醫師商量,要求住院。同理,防癌險限於投保人因癌症而造成的醫療費用,且原位癌或零期癌不賠;重大疾病險則僅限於保單中所規定的幾種疾病,而非保所有病症。

另外,常有人會叮嚀親戚朋友,投保後三個月內,不要去做任何健康檢查。淡江大學保險系副教授林麗銖指出,這是因為保單契約成立後,一般會有所謂的「等待期」,通常是30∼90天。投保後,如果在等待期內健康出狀況,保險業者不需理賠。但即使撐過等待期,健康才出狀況,也不見得一定可獲理賠,因有可能原本是屬保險不保的項目。例如,經醫生確診是先天性疾病(如先天性心臟病),也得自認倒楣,保險並不賠。「醫療有所謂的除外責任」,林麗銖說明。


■2.投保前如經醫師確診已知有什麼病,最好別說,以免日後發病,保險不賠?

如果你這麼做,吃虧的將是自己。因為保險公司只對保險契約成立後,才發生的疾病理賠。

安泰人壽執行副總經理石寶忠指出,其中一種常見的理賠糾紛,即是投保人未誠實告知投保前有何疾病(既往症),誤以為只要不說,就可獲理賠。殊不知保險公司只要向醫院調病歷,就可查出你在投保前是否就有某種病症。他提醒,對於投保時必須填寫的要保書,消費者別委託業務員,一定要自己填寫,以免因一時遺漏重要告知事項,造成日後無法理賠的遺憾。

另一方面,有時保險公司針對既往症,可能採增加保費就含在保險項目,或隔一段時間後才發病,就可獲理賠的處理方法,不見得有既往症就無法獲理賠。

「但如不誠實告知有何既往症,日後發生問題,就一定不賠,」安泰人壽行銷主任蕭琇菁指出。


■3.買保險最好一次買夠,一直適用?

「買保險絕不是一次就OK,」林麗銖強調。投保千萬不能怕麻煩,企求有個「萬年保單」。南山人壽商品研發部經理蔡豐輝提醒,投保人應視自己的財力與需要,至少每隔幾年就須重新檢視保單,了解是否能夠反應當時的需求。


■4.買愈多愈好?

不見得買愈多就愈保險,重點在你是否買對。

「買醫療保險要看手邊已有什麼保險,是否衝突,」蔡豐輝強調。

目前醫療保險的理賠方式,分實支實付與定額給付兩種。其中,實支實付型的保險必須以醫療院所的收據正本申請給付,所以如買兩個以上的實支實付型醫療,有一個保險將因無法出示收據正本,無法獲得理賠,徒花保費。唯一例外是,你所花的醫療費用高於保險額度,則可由第一家保險公司開立差額收據,再向第二家投保公司申請理賠金額不足的部份。

另外,有些公司幫員工投保的團體醫療,通常屬於實支實付型,因此在規劃個人的保單時,可改保定額給付型的保險,避免重複。


■5.等年紀稍長後再買?

剛好相反。「醫療保險愈早買愈好,但不要浪費,」台新保險代理人公司襄理李文斌建議。

保險費率會考量投保人的健康風險。一般而言,年紀愈大,發生疾病的機率較高,保費自然比年輕時投保來得貴。

但年輕時經濟恐較不穩固,要避免保費變成生活的一大負擔,李文斌建議,如果買的是可隨時調整保險額度的醫療附約,可先買基本額度,日後再視經濟改善的情況,隨時加買更多額度。


■6.等健康真正亮紅燈,再買保險也不遲?

很多人都是生了病或身體變差,才想買保險,但事實上,「失去健康的人買保險的代價很高,」淡江大學保險系副教授林麗銖指出。

健康亮紅燈才要保險,因為保險公司理賠的機率提高,投保人可能會面臨被保險公司拒保、提高保費,或是有問題的器官或疾病不保(批註除外)等情形,不論哪種情況,對投保人來說都划不來。「意外與明天不知哪一個會先到,」達賴喇嘛曾如是說。禍福旦夕,人生時時充滿變化。

將「健康」視為一項管理課題,預先規避風險,是聰明的現代人不可少的觀念。這樣的想法,不僅是求降低個人或家庭的財務壓力,也是為了替自己的生命爭取更多尊嚴。

醫療保險是個人生活品質的一部份,而不只是面對疾病危機而已,」馬偕醫院社服室主任陳景松強調。
如何規劃醫療

「鞋子再漂亮,不合腳也沒用,」南山人壽商品研發部經理蔡豐輝比喻投保醫療不當的情況。


究竟該如何規劃醫療?建議你投保前想一想:
■了解個人需求:我需要這個保險做什麼用,何時會用到?
■了解個人健康狀況與家族病史。如家族中有人曾罹患癌症等,最好及早規劃醫療
■檢視手邊已有的保險內容,包括健保、公司團保等可以提供你什麼保障,有何不足之處。
■考慮平時的就醫習慣、財務狀況,決定要買的保險額度。記住,別讓保費成為負擔。
■慎選保險公司、業務員,多比較不同公司的保單。探聽保險公司的理賠率、營業理念等。業務員解說是否專業,服務態度是否誠懇。最好避免選擇經常跳槽的業務員,以免成為孤兒保單。
■弄清楚理賠限制(額度、方式、費率、除外責任等)。國人經常出國旅遊,最好也詢問保險公司是否併有海外急難救助的規劃。
■不以保費的多寡決定投保哪一個保險,而應注意各保單的內容差異。
■隨年齡、經濟狀況,逐年檢視保單是否符合需求。


劉見祥(中央健保局副總經理):

健保只是提供基本需求

Q:有人抱怨全民健保是小病亂保、大病不保,你有何看法?

A:健保保的是基本需要。什麼叫基本,就要看民眾與社會大眾的共識。「所有都要保」幾乎是不可能,因為醫藥技術、藥品科技都是日新月異,所有都要保,大家的負擔就重。但如果保得太基本,只保一般幾個項目,又不是民眾所需。所以保險是要有適當額度。

健保法規定,一些特殊項目不保。像特別護士、交通費、美容手術、預防性治療等。像這一部份,就是保到適當的部份,至於個人的特殊需要,就要特殊去解決。

我們現在不納入給付的項目,也是參照一般國家的給付標準,尤其要衡酌我們的需求,還有大家負擔的能力,綜合考量,才決定哪些要或不要。

今天健保法所規定的不給付項目,不見得以後一成不變,隨著時代、隨著民眾要求,以及民眾負擔的能力,會因應討論結果而納入。


Q:罹患癌症的比例日趨增高,但在治療時,有些特殊藥材或醫材、營養針等,健保並不給付?

從大處著眼
A:如果沒有積極治療需要的話,我們是不給付營養針的,如果是治療上一定要的,我們會給付,不是一概都不給。但如果只是為了補充體力,爭議性可能較大。

我們的考量還是從大處去著眼。醫療資源有限,我們希望發揮最大的醫療服務幼纂C


Q:在癌症或重大疾病的治療上,健保局是否有考慮要放寬不給付的除外項目,如特殊藥材或醫材等?

A:藥材方面現有市場有的,大概我們都是准野收y通使用。如果需要先進的醫材、藥材,要先申請,先取得衛生主管機關核准證明。

對於新藥新材,首先我們會評估值不值得納進來。第二要看它對我們財務的影響。如果文獻都證明它(對某疾病)有效,我們財務也認為沒有太大影響,可以容納,我們大家再來研究應該給這個醫、藥材多少錢。

我們是很審慎的。如果是特別需要,即使貴還是要買,以民眾的需要為前提。像所謂的孤兒藥,幾乎沒有人願意進口,但我們尊重特殊需要,而特別處理。

所以現在用藥、特殊醫材方面,應該是該用、可用、能用的,大概都給付了,以民眾的需求為前提,以民眾的健康為第一著眼。我們之所以要審查用藥、用材,是以不浪費為原則,而且以最有效為原則,我們不能讓台灣成為藥材的試用廠。不過,和其他國家相較,將一個新藥列入保險給付,我們在東南亞裡頭幾乎是最快的一個國家,新藥從申請進來到我們核定價格,平均3個月可完成。


Q:民眾就醫時,常要補病房差額。健保法雖然規定公私立醫院的健保病床要有一定比例,但實際情形如何?

A:依照規定,特約醫療院所的健保病床數,應佔總病床數一定比例:公立醫學中心要佔65%,私立的要佔50%;公立區域醫院要佔70%,私立醫院佔55%;公立地區醫院要佔75%,私立的要佔60%。

如果在健保實施前,已固定的病床數不符規定,因為相關的硬體設施無法更動,我們會要求醫院提出改善計劃。例如將有些特等病房調整為一般病房。如果醫院說無法調整,只能先以醫院現有的病床比例去核定。但等到醫院下次申請增設病房時,就必須要達到健保法中的規定。

我們是很審慎的。如果是特別需要,即使貴還是要買,以民眾的需要為前提。像所謂的孤兒藥,幾乎沒有人願意進口,但我們尊重特殊需要,而特別處理。

所以現在用藥、特殊醫材方面,應該是該用、可用、能用的,大概都給付了,以民眾的需求為前提,以民眾的健康為第一著眼。我們之所以要審查用藥、用材,是以不浪費為原則,而且以最有效為原則,我們不能讓台灣成為藥材的試用廠。不過,和其他國家相較,將一個新藥列入保險給付,我們在東南亞裡頭幾乎是最快的一個國家,新藥從申請進來到我們核定價格,平均3個月可完成。


Q:民眾就醫時,常要補病房差額。健保法雖然規定公私立醫院的健保病床要有一定比例,但實際情形如何?

A:依照規定,特約醫療院所的健保病床數,應佔總病床數一定比例:公立醫學中心要佔65%,私立的要佔50%;公立區域醫院要佔70%,私立醫院佔55%;公立地區醫院要佔75%,私立的要佔60%。

如果在健保實施前,已固定的病床數不符規定,因為相關的硬體設施無法更動,我們會要求醫院提出改善計劃。例如將有些特等病房調整為一般病房。如果醫院說無法調整,只能先以醫院現有的病床比例去核定。但等到醫院下次申請增設病房時,就必須要達到健保法中的規定。

不論公私立醫院,關於病房的標準上,可能無法非常果斷地要求醫院一定要符合,因為有其硬體結構,要更改非常困難。
健保局也很關心這部份的事情,所以我們一年至少會就這一點去訪查一次。到目前好像不符合規定的醫院非常少。

互助觀念 適當醫療

當然民眾的要求也不斷提高。尤其生病總是希望清靜,所以有一部份醫院會說我們沒有健保病房,你要不要去住較好的病房?很多病人會說「好」。但等到付錢時,會覺得付得太多,然後有很多抱怨。

假如有病房,病人一定要住超等的病房,我們大體上提醒醫院,給病人寫切結書,讓民眾知道這個是要付差額的。至於一時沒有病床的,醫院也應該告訴他要補多少錢,如果有空的健保病床,希望能立即幫病人轉。


Q:民眾對健保應該有什麼樣的正確觀念?

A:可能有些人會質疑,既然是保險,為何強迫我參加?我已經有勞保了,為何要我參加健保?本質上社會保險的基本概念是一個人助、自助、互助的經濟措施。所以它是要參與的人愈多,大家的負擔愈少,也最能夠落實政策的目標,照顧需要照顧的人。因此,強制的觀念可能要讓民眾知道。

民眾不要以為參與健保是件無奈。其實是好事,大家的一個支柱。存著互助的觀念,你就會覺得沒有生病實在是件福氣。我繳的保險費,別人幫我用了,我也是在行未w。有這個概念的話,不管有病沒病,你都會心安理得。

其次,健保資源有限,各種支出、設計都要跟負擔結合,要考慮到民眾、政府與雇主的負擔能力,我們所提供的是適當的醫療醫療資源是有限的。(黃惠鈴 採訪、整理)

本文出自康健雜誌網站 http://www.commonhealth.com.tw/article/ind...=12&id=1631


本篇文章已被 FrankWu 於 11-16 2008, 02:50 編輯過






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    發表時間:2014-04-13

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